Sécurité des patients et des résidents : les enseignements de la feuille de route 2023-2025
Qualité des soins et accompagnements Dimitri Jorand
Le ministère de la Santé a mis à jour le 28 janvier 2026 son bilan de la feuille de route sécurité 2023-2025. Travail en équipe, participation du patient, culture de sécurité : ce que les établissements peuvent en retenir pour la suite.
Le ministère de la Santé a mis à jour le 28 janvier 2026 son bilan de la feuille de route « Améliorer la sécurité des patients et des résidents » 2023-2025, portée par la DGOS. Ce bilan met en avant des progrès sur le travail en équipe, la participation du patient et la culture de sécurité, ainsi que des enseignements sur les situations à risque et l'apprentissage par les événements indésirables. Pour les établissements sanitaires et médico-sociaux, l'enjeu est désormais d'ancrer ces acquis au-delà de 2025, sans attendre une nouvelle feuille de route pour continuer à progresser.
Une feuille de route nationale arrivée à son terme
La feuille de route « Améliorer la sécurité des patients et des résidents » a été lancée par la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) en 2023, avec un horizon 2023-2025. Le ministère de la Santé a publié une mise à jour de son bilan le 28 janvier 2026, présentée comme globalement positive. Ce document n'est pas un texte réglementaire créant des obligations nouvelles pour les établissements. C'est un bilan d'étape sur une dynamique nationale, construite avec les établissements de santé et médico-sociaux, les professionnels et les représentants des usagers.
Le pilotage national de cette feuille de route s'est appuyé sur plusieurs axes concrets, dont le développement du travail en équipe, le renforcement de la participation du patient à sa propre sécurité, la diffusion d'une culture de sécurité partagée, l'identification des situations à risque et l'apprentissage collectif à partir des événements indésirables. Ces axes concernent aussi bien les établissements sanitaires, comme les centres hospitaliers, les CHU, les cliniques ou l'hospitalisation à domicile (HAD), que les établissements médico-sociaux, comme les EHPAD, les SESSAD, les MAS, les FAM ou les SSIAD.
Travail en équipe : un axe structurant du bilan
Le bilan souligne les progrès réalisés sur le travail en équipe comme condition de la sécurité des soins et des accompagnements. Une équipe qui communique efficacement, qui partage l'information utile au bon moment et qui s'autorise à interpeller un collègue en cas de doute réduit le risque d'erreur. Cette dynamique s'appuie sur des outils simples, comme les transmissions structurées ou les briefings courts avant une prise en charge sensible.
Dans une clinique chirurgicale, le travail en équipe se traduit par exemple par un temps de vérification croisée avant un bloc opératoire, associant chirurgien, anesthésiste et personnel paramédical. Dans un SSIAD, il se traduit différemment, par une coordination renforcée entre les infirmiers coordinateurs et les aides-soignants intervenant au domicile, sur des temps souvent plus courts et plus dispersés géographiquement. Les repères proposés dans IA en contexte de soins : douze questions de gouvernance inspirées du projet de guide HAS-CNIL permettent d'objectiver la qualité réelle de ce travail en équipe.
Participation du patient : de l'information à la co-construction
La participation du patient et du résident à sa propre sécurité constitue un deuxième axe mis en avant par le bilan. La démarche associe activement la personne au repérage des situations à risque qui la concernent, par exemple sur les allergies, les traitements en cours ou les habitudes de vie, au-delà de l'information sur son traitement ou son accompagnement. Cette participation suppose des outils adaptés à chaque public, un langage clair et des temps d'échange réellement dédiés.
Un centre hospitalier peut ainsi renforcer la vérification de l'identité du patient et de ses traitements en l'associant directement à la relecture de son dossier avant une intervention programmée. Un EHPAD peut de son côté organiser des temps réguliers avec les résidents et leurs familles pour identifier les situations jugées à risque du point de vue de la personne elle-même, en complément du point de vue des professionnels. Le qualiscope ESSMS : expliquer les résultats aux personnes accompagnées et aux équipes est une ressource utile pour structurer cette participation dans la durée.
Culture de sécurité et apprentissage par les événements indésirables
Le bilan met en avant les progrès réalisés sur la culture de sécurité, c'est-à-dire la capacité collective à considérer la sécurité comme une préoccupation partagée à tous les niveaux d'une organisation, au-delà d'une exigence descendante. Cette culture se construit dans la durée, par la répétition de pratiques cohérentes, et se fragilise rapidement en cas de tension organisationnelle ou de sous-effectif prolongé.
L'apprentissage par les événements indésirables en est une composante essentielle. Il suppose que chaque événement indésirable, qu'il ait causé un dommage ou qu'il ait été évité de justesse, soit déclaré, analysé collectivement et transformé en actions concrètes, sans viser la recherche d'un responsable individuel. Les méthodes de IA générative en santé : utiliser la méthode AVEC de la HAS au quotidien et de cI-SIS : ce que la nouvelle doctrine change pour l'interopérabilité des projets de santé restent des outils de référence pour structurer cet apprentissage. La transformation de l'offre handicap : apprendre des pratiques partagées sans les copier conditionne directement la sincérité des déclarations réalisées par les équipes.
Ne pas confondre feuille de route sécurité et certification des établissements
La feuille de route 2023-2025 « Améliorer la sécurité des patients et des résidents » est un dispositif de pilotage porté par la DGOS, distinct de la certification des établissements de santé et de l'évaluation des ESSMS conduites par la Haute Autorité de Santé, elles-mêmes distinctes de la certification Qualiopi des organismes de formation. Ces dispositifs peuvent se compléter dans une même structure, par exemple lorsqu'un établissement de santé mobilise à la fois les enseignements de cette feuille de route et les exigences de sa certification, mais ils reposent sur des textes, des autorités et des périmètres différents qu'il convient de ne jamais présenter comme équivalents.
Ce que votre organisation peut faire maintenant
La feuille de route arrivant à échéance en 2025, la question pour chaque établissement n'est plus de la découvrir mais de consolider ce qu'elle a permis d'engager. Il s'agit d'abord de faire un état des lieux honnête des pratiques réellement en place sur le travail en équipe, la participation du patient et la culture de sécurité, sans se limiter aux documents produits pour répondre au pilotage national.
Une HAD peut par exemple vérifier si les briefings d'équipe avant une prise en charge complexe à domicile sont réellement tenus, ou s'ils sont restés une intention non appliquée faute de temps dédié. Un FAM peut de son côté évaluer si les événements indésirables liés à des situations de vulnérabilité particulière sont réellement déclarés par l'ensemble des professionnels, y compris les intervenants de nuit ou de week-end. Le AI Act : les premières règles applicables et les actions à engager dans votre organisation et le qualité des soins en France : comment lire les résultats nationaux sans perdre le terrain permettent d'objectiver ces constats plutôt que de les supposer.
| Axe de la feuille de route | Signe de progrès à vérifier | Risque de recul si non entretenu |
|---|---|---|
| Travail en équipe | Briefings et transmissions structurées réellement tenus | Retour à des transmissions informelles et incomplètes |
| Participation du patient | Temps d'échange dédiés et documentés avec la personne | Information descendante sans réelle association |
| Culture de sécurité | Déclaration spontanée des événements indésirables, y compris mineurs | Sous-déclaration liée à la crainte de sanction |
| Situations à risque | Cartographie des risques connue et actualisée par les équipes | Document institutionnel non consulté sur le terrain |
Cas concrets : un CHU et un SESSAD face à la continuité de la démarche
Dans un centre hospitalier universitaire, un service de chirurgie ambulatoire peut avoir progressé pendant la feuille de route sur la vérification croisée avant intervention, en associant systématiquement le patient à la relecture de sa fiche de liaison. Le risque, une fois la feuille de route achevée, est que cette pratique se maintienne uniquement tant qu'elle est portée par un référent identifié, sans être intégrée durablement dans l'organisation du service.
Dans un SESSAD, l'équipe pluridisciplinaire peut avoir mis en place, sous l'impulsion de cette dynamique nationale, des temps réguliers d'échange avec les familles sur les situations jugées à risque dans le quotidien de l'enfant, à domicile comme à l'école. Faire vivre cette pratique après 2025 suppose de l'inscrire dans le projet de service, et non de la laisser dépendre d'une seule personne motivée.
Processus pour prolonger les acquis de la feuille de route au-delà de 2025
- Réaliser un état des lieux des pratiques réellement engagées sur chacun des axes de la feuille de route.
- Distinguer les pratiques ancrées durablement des pratiques encore dépendantes d'un portage individuel.
- Associer les représentants des usagers et les instances de gouvernance à la relecture de cet état des lieux.
- Identifier les situations à risque prioritaires propres à chaque service ou activité.
- Vérifier le taux réel de déclaration et d'analyse des événements indésirables par les équipes de terrain.
- Inscrire les pratiques jugées essentielles dans les projets de service ou d'établissement.
- Former les nouveaux arrivants à ces pratiques dès leur intégration, sans attendre une nouvelle feuille de route.
- Programmer une revue annuelle de ces acquis avec la gouvernance de l'établissement.
Checklist pour ancrer la sécurité des patients et des résidents
- Les briefings et transmissions structurées sont tenus systématiquement, au-delà des périodes de contrôle.
- La participation du patient ou du résident à sa propre sécurité est documentée, au-delà d'une déclaration d'intention.
- Les événements indésirables mineurs sont déclarés aussi souvent que les événements graves.
- Les analyses d'événements indésirables débouchent sur des actions suivies dont le compte rendu conserve la trace.
- La cartographie des risques est connue des équipes de nuit et de week-end, au-delà de l'encadrement.
- Les pratiques issues de la feuille de route sont inscrites dans les projets de service.
- Les nouveaux professionnels sont formés à ces pratiques dès leur arrivée.
- Une échéance de revue annuelle de ces pratiques est fixée avec la gouvernance.
Conclusion
Le bilan mis à jour le 28 janvier 2026 par le ministère de la Santé confirme des progrès sur le travail en équipe, la participation du patient et la culture de sécurité, ainsi que des enseignements précieux sur les situations à risque et l'apprentissage par les événements indésirables. La fin de la feuille de route 2023-2025 ne signe pas la fin de cette dynamique. Elle appelle au contraire chaque établissement, sanitaire comme médico-social, à transformer ces acquis en pratiques ancrées, indépendantes d'un pilotage national ponctuel, pour continuer à progresser sur la sécurité des patients et des résidents.
Questions fréquentes
Qu'est-ce que la feuille de route 2023-2025 sur la sécurité des patients et des résidents ?
C'est un dispositif de pilotage lancé en 2023 par la Direction générale de l'offre de soins pour améliorer la sécurité des patients et des résidents, dont le ministère de la Santé a publié un bilan actualisé le 28 janvier 2026.
Ce bilan crée-t-il de nouvelles obligations pour les établissements ?
Non, il s'agit d'un bilan d'étape et non d'un texte réglementaire imposant de nouvelles obligations datées.
Quels progrès le bilan met-il en avant ?
Il souligne des progrès sur le travail en équipe, la participation du patient à sa propre sécurité et le développement d'une culture de sécurité partagée.
Que signifie l'apprentissage par les événements indésirables ?
Cela consiste à déclarer et analyser collectivement les événements indésirables, dommageables ou évités de justesse, pour en tirer des actions concrètes, sans rechercher un responsable individuel.
Que se passe-t-il pour les établissements après la fin de la feuille de route en 2025 ?
Le bilan invite les établissements à ancrer durablement les pratiques engagées, en les intégrant dans leur fonctionnement courant plutôt que de les traiter comme une action ponctuelle.
Cette feuille de route concerne-t-elle aussi les établissements médico-sociaux ?
Oui, elle concerne les établissements sanitaires comme les établissements médico-sociaux, par exemple les EHPAD, les SESSAD, les MAS, les FAM ou les SSIAD.
Cette feuille de route est-elle liée à la certification des établissements de santé ?
Non, elle reste un dispositif distinct, même si les enseignements qu'elle produit peuvent alimenter la démarche qualité globale d'un établissement certifié.
Questions fréquentes
- Qu'est-ce que la feuille de route 2023-2025 sur la sécurité des patients et des résidents ?
- C'est un dispositif de pilotage lancé en 2023 par la Direction générale de l'offre de soins pour améliorer la sécurité des patients et des résidents, dont le ministère de la Santé a publié un bilan actualisé le 28 janvier 2026.
- Ce bilan crée-t-il de nouvelles obligations pour les établissements ?
- Non, il s'agit d'un bilan d'étape et non d'un texte réglementaire imposant de nouvelles obligations datées.
- Quels progrès le bilan met-il en avant ?
- Il souligne des progrès sur le travail en équipe, la participation du patient à sa propre sécurité et le développement d'une culture de sécurité partagée.
- Que signifie l'apprentissage par les événements indésirables ?
- Cela consiste à déclarer et analyser collectivement les événements indésirables, dommageables ou évités de justesse, pour en tirer des actions concrètes, sans rechercher un responsable individuel.
- Que se passe-t-il pour les établissements après la fin de la feuille de route en 2025 ?
- Le bilan invite les établissements à ancrer durablement les pratiques engagées, en les intégrant dans leur fonctionnement courant plutôt que de les traiter comme une action ponctuelle.
- Cette feuille de route concerne-t-elle aussi les établissements médico-sociaux ?
- Oui, elle concerne les établissements sanitaires comme les établissements médico-sociaux, par exemple les EHPAD, les SESSAD, les MAS, les FAM ou les SSIAD.
- Cette feuille de route est-elle liée à la certification des établissements de santé ?
- Non, elle reste un dispositif distinct, même si les enseignements qu'elle produit peuvent alimenter la démarche qualité globale d'un établissement certifié.