Gérer l'agressivité en psychiatrie : repérer les signes et désamorcer la crise
Santé mentale Dimitri Jorand Gérant de DEMETER SANTE
Alliance thérapeutique, signaux d'alerte propres à chaque patient, coordination d'équipe, reprise après la crise : une démarche de prévention et de désescalade, où l'isolement et la contention restent un dernier recours.
Gérer l'agressivité en psychiatrie commence bien avant la crise : par une relation de confiance avec le patient, la connaissance de ses signaux d'alerte personnels et une équipe qui sait qui fait quoi. Quand la tension monte, la désescalade repose sur une présence calme, une communication simple et des choix proposés au patient. Après l'épisode, un temps de reprise avec le patient et avec l'équipe permet d'en tirer des enseignements. L'isolement et la contention restent des mesures de dernier recours, encadrées par la loi.
Un enjeu de soin, pas seulement de sécurité
La HAS a publié en 2016 un travail consacré aux épisodes de violence des patients hospitalisés en psychiatrie. Elle y présente ces épisodes comme des signes d'une souffrance psychique profonde, aux conséquences lourdes pour les professionnels et pour les autres patients. Elle estime qu'ils pourraient être évités dans plus de la moitié des cas et mieux pris en charge lorsqu'ils surviennent, en limitant le recours aux mesures de restriction de liberté.
Cette lecture change la posture : l'agressivité n'est pas un trait du patient à contenir, mais une situation clinique et relationnelle à comprendre.
Avant la crise : construire l'alliance
- Accueillir : expliquer au patient le fonctionnement du service, ses droits et les règles de vie, dans des termes qu'il comprend.
- Écouter ses demandes, même lorsqu'elles ne peuvent pas être satisfaites, et expliquer les refus.
- Réduire les facteurs de tension : attente sans information, bruit, promiscuité, frustrations évitables, changements de soignants non annoncés.
Repérer les signaux propres à chaque patient
Les signes généraux sont connus : voix qui monte, agitation motrice, poings serrés, regard fixe, refus de communiquer. Mais ce sont souvent les signaux personnels qui permettent d'agir tôt.
Construire un plan de prévention avec le patient
Lorsque son état le permet, on peut élaborer avec lui un document simple :
- ce qui le met en tension (un bruit, une attente, une personne, un moment de la journée) ;
- les signes qu'il repère lui-même quand la tension monte ;
- ce qui l'aide à s'apaiser (s'isoler dans sa chambre, marcher, parler à un soignant précis, un traitement prescrit si besoin) ;
- ce qu'il ne souhaite pas que l'on fasse.
Ce document est partagé avec l'équipe, dans le respect de la confidentialité, et revu régulièrement.
Pendant la montée en tension : désamorcer
- Un interlocuteur unique parle au patient. Les autres restent en retrait mais disponibles.
- La distance et l'espace : ne pas bloquer l'issue, ne pas encercler, se placer légèrement de côté.
- Une voix calme, des phrases courtes, sans ironie ni menace.
- Reconnaître l'émotion : « Je vois que vous êtes en colère. Qu'est-ce qui se passe ? ».
- Proposer des choix réels : « Voulez-vous qu'on en parle ici ou dans votre chambre ? ».
- Réduire le public : éloigner les autres patients si possible.
Ces gestes ne garantissent pas l'apaisement. Si le danger devient imminent pour le patient ou pour autrui, la priorité est la sécurité de tous, selon les procédures du service.
Le rôle de l'équipe
- Des rôles clairs connus à l'avance : qui parle, qui alerte, qui prend en charge les autres patients.
- Un moyen d'alerte fiable et connu de tous.
- Une formation régulière de l'équipe à la prévention et à la gestion des situations de violence, incluant des mises en situation.
- Une attention aux soignants eux-mêmes : fatigue, effectif réduit et tensions dans l'équipe augmentent le risque.
Isolement et contention : un dernier recours
L'isolement et la contention ne sont pas des outils de désescalade. Ce sont des mesures de dernier recours, décidées par un psychiatre dans un cadre légal précis, pour prévenir un dommage immédiat ou imminent, lorsque les autres réponses ont échoué. Notre article sur l'isolement et la contention en psychiatrie détaille ce cadre et les alternatives.
Après la crise : reprendre
Avec le patient
Une fois l'apaisement revenu, un échange permet de revenir sur ce qui s'est passé, d'entendre son vécu et de mettre à jour son plan de prévention.
Avec l'équipe
Un temps de débriefing, centré sur les faits et l'organisation plutôt que sur la recherche de responsables, aide à comprendre et à ajuster. Les soignants exposés doivent pouvoir être soutenus et, si besoin, orientés vers la médecine du travail. Les événements sont déclarés selon les procédures de l'établissement.
Exemple illustratif
Situation fictive : un patient hospitalisé devient tendu chaque fin d'après-midi, au moment des visites des autres patients. Son plan de prévention indique qu'il supporte mal le bruit et qu'une marche dans le jardin avec un soignant l'apaise. Un jour, il s'agite dans le couloir. Une infirmière qu'il connaît lui propose de sortir marcher, pendant qu'un collègue éloigne les autres patients. L'épisode se résout sans mesure de contrainte. Le lendemain, l'équipe décide d'anticiper cette marche avant l'heure des visites.
Limites
Cet article présente des repères généraux et ne remplace ni les protocoles du service, ni la formation pratique des équipes, ni la décision médicale. Les techniques décrites ne suppriment pas tout risque. En cas de danger immédiat, les procédures d'urgence de l'établissement s'appliquent.
Questions fréquentes
Peut-on toujours éviter un épisode de violence ?
Non. Selon la HAS, une part importante pourrait être évitée, mais pas la totalité. La prévention réduit le risque sans le supprimer.
Qu'est-ce qu'un plan de prévention personnalisé ?
Un document élaboré avec le patient qui décrit ses facteurs de tension, ses signes d'alerte et ce qui l'aide à s'apaiser.
Pourquoi un seul interlocuteur pendant la crise ?
Plusieurs voix en même temps augmentent la confusion et la tension. Un interlocuteur unique rend le message plus clair.
La contention fait-elle partie de la désescalade ?
Non. C'est une mesure de dernier recours, décidée par un psychiatre dans un cadre légal, lorsque les autres réponses ont échoué.
Faut-il reparler de la crise avec le patient ?
Oui, lorsque son état le permet. Cet échange aide à comprendre ce qui s'est passé et à ajuster la prévention.
Pour aller plus loin
Voir aussi nos articles sur le plan psychiatrie 2025 et la communication non violente. Pour former vos équipes, vous pouvez nous contacter ou consulter le catalogue de formations DEMETER SANTE (PDF).
Article rédigé par Dimitri Jorand, DEMETER SANTE. Informations vérifiées le 27 septembre 2026.