Gestion de crise en établissement de santé : plan blanc, plan bleu et cellule de crise

Articles Publié le 04/04/2023 Dimitri Jorand Gérant de DEMETER SANTE

La gestion de crise prépare, organise et évalue la réponse d'un établissement à un événement qui dépasse son fonctionnement habituel. Plan blanc, plan bleu, cellule de crise, retour d'expérience : ce que demandent les textes et comment s'y préparer.

La gestion de crise est l'ensemble des dispositions qu'une organisation prépare avant, met en œuvre pendant, puis évalue après un événement qui dépasse son fonctionnement habituel et menace la sécurité des personnes ou la continuité de l'activité. En établissement de santé, elle repose sur le plan de gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles, dont le plan blanc est le niveau le plus élevé. En établissement médico-social, elle repose sur le plan bleu. Dans les deux cas, une cellule de crise placée sous l'autorité du directeur décide et coordonne. Bien préparée, elle fait gagner un temps précieux dans les premières minutes et donne des repères clairs aux équipes.

Situation type : un dimanche à 21 heures, dans un centre hospitalier, les écrans des urgences affichent une demande de rançon. Le dossier patient informatisé ne répond plus, le standard sature. Le cadre de garde appelle l'administrateur de garde. Trois questions se posent dans le premier quart d'heure : qui décide, où se réunit-on, et quelles activités faut-il maintenir à tout prix ? Un établissement qui a répondu à ces questions à froid peut se concentrer sur l'essentiel : protéger les patients et maintenir les activités vitales.

Qu'est-ce qu'une crise, et en quoi diffère-t-elle d'un incident ?

Un incident se traite avec les procédures et les moyens ordinaires : une panne d'ascenseur, une absence imprévue, une chute sans gravité. Une crise commence lorsque ces moyens ne suffisent plus. Elle combine en général quatre caractéristiques : une menace sérieuse pour les personnes ou pour l'activité, une information incomplète ou contradictoire, une forte pression du temps et la nécessité de coordonner des acteurs qui ne travaillent pas ensemble au quotidien (autorités, secours, familles, prestataires, médias).

Dans le secteur sanitaire et médico-social, les crises les plus courantes sont connues : épidémie dans l'établissement, vague de chaleur ou de froid, rupture d'électricité ou d'eau potable, inondation, incendie, cyberattaque, afflux de patients, absentéisme massif, mise en cause publique de l'établissement.

La réglementation hospitalière distingue deux intensités : les tensions hospitalières et les situations sanitaires exceptionnelles, souvent abrégées en SSE, qui appellent le niveau de réponse le plus élevé. Cette gradation est utile à tout établissement : elle aide à réserver le dispositif de crise aux situations qui le justifient, et à le déclencher sans attendre lorsque c'est le cas.

Avant, pendant, après : les trois phases de la gestion de crise

La gestion de crise se déroule en trois phases, avant, pendant et après l'événement, et la qualité de la réponse dépend largement de la préparation.

La préparation commence par l'analyse des risques. La méthode est la même que pour une cartographie des risques liés aux soins : recenser les événements plausibles, les classer selon leur fréquence et leur gravité potentielles, puis vérifier pour chacun ce que l'établissement sait réellement faire.

Cette préparation est utile bien au-delà de la crise. Elle clarifie qui décide et qui fait quoi, met à jour les coordonnées et les circuits d'alerte, et donne aux équipes de nuit et de week-end des consignes simples. Les exercices renforcent la coopération entre des services qui se côtoient peu, et le retour d'expérience conduit après chaque événement améliore aussi le fonctionnement ordinaire de l'établissement.

Plan blanc : ce que prévoit le code de la santé publique pour les établissements de santé

Chaque établissement de santé doit disposer du plan mentionné à l'article L. 3131-7 du code de la santé publique. Dans sa rédaction issue du décret n° 2024-8 du 3 janvier 2024, l'article R. 3131-10 du même code le nomme « plan de gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles » et l'organise en deux niveaux de réponse : le « plan de mobilisation interne » pour les tensions hospitalières, le « plan blanc » pour les situations sanitaires exceptionnelles.

Selon l'article R. 3131-10, le plan de gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles contient notamment les modalités d'organisation de la cellule de crise hospitalière, les procédures de gestion des événements, les modalités de continuité de l'activité, les modalités de mise en œuvre et de levée du dispositif, le recensement des moyens de réponse (dont les produits de santé et les médicaments) et le plan de formation des personnels. Il tient compte des objectifs fixés par le dispositif ORSAN (organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles), que pilote l'agence régionale de santé.

L'article R. 3131-11 précise que le directeur de l'établissement de santé met le plan en œuvre soit de sa propre initiative, en informant sans délai le directeur général de l'agence régionale de santé, soit à la demande de ce dernier.

Plan bleu : le plan de gestion de crise des EHPAD et de certains établissements médico-sociaux

Le plan bleu est l'équivalent médico-social du plan hospitalier. Il est prévu à l'article L. 311-8 du code de l'action sociale et des familles, qui l'intègre au projet d'établissement, et son contenu est fixé par l'article R. 311-38-1 du même code, créé par le décret du 3 janvier 2024. Un arrêté du 12 février 2024, entré en vigueur le 1er janvier 2025, fixe les catégories concernées : les EHPAD, certains établissements pour personnes en situation de handicap assurant un hébergement collectif et des soins, ainsi que les lits halte soins santé et les lits d'accueil médicalisés.

Le contenu demandé par l'article R. 311-38-1 est proche de celui du plan hospitalier : cellule de crise, procédures de gestion des événements (avec, le cas échéant, les partenariats conclus avec des établissements de santé), continuité de l'activité, déclenchement et levée, recensement des équipements et matériels, plan de formation des personnels. Le plan bleu est arrêté après consultation des instances représentatives du personnel et du conseil de la vie sociale.

Les autres établissements et services sociaux et médico-sociaux ne sont pas dispensés de se préparer. Le référentiel d'évaluation de la qualité des ESSMS publié par la HAS en mars 2022 comporte un objectif 3.14, « L'ESSMS est doté d'un plan de gestion de crise et de continuité de l'activité », décliné en quatre critères : définir le plan avec les professionnels et le réactualiser, le communiquer en interne et en externe, faire participer les professionnels aux exercices et aux retours d'expérience, les former régulièrement à la gestion de crise.

Comment élaborer un plan de gestion de crise : la méthode en cinq étapes du guide plan bleu

Le guide d'aide à l'élaboration du plan bleu en EHPAD, publié en décembre 2022 par la Direction générale de la santé et la Direction générale de la cohésion sociale, propose une démarche en cinq étapes. Écrite pour les EHPAD, elle peut inspirer d'autres structures.

1. Constituer l'équipe projet. En EHPAD, le guide suggère d'associer au directeur le médecin coordonnateur, l'infirmier coordonnateur et toute personne ressource utile, par exemple le responsable de la restauration.
2. Analyser et prioriser les risques et les menaces. L'établissement s'appuie sur son historique et sur les documents du territoire, puis classe les risques selon leur fréquence et leur gravité potentielles.
3. Évaluer les capacités de réponse. Capacités d'accueil, profil des personnes accompagnées, effectifs, matériels, autonomie énergétique et alimentaire sont recensés et tenus à jour.
4. Organiser la réponse. Cette étape couvre les procédures de déclenchement et de levée de l'alerte, la cellule de crise et les outils préparés à l'avance (évacuation ou mise à l'abri, rappel du personnel, ruptures d'approvisionnement, communication).
5. Former, s'exercer et organiser le retour d'expérience. Le guide demande de tester au moins une fois par an le dispositif d'alerte et le fonctionnement de la cellule de crise.

Comment fonctionne une cellule de crise ?

La cellule de crise est, selon le guide ministériel, l'unique organe de décision et de coordination de l'établissement pendant la crise. Les informations y sont centralisées, les options y sont discutées, et les instructions sont données par le directeur. Cette unicité est essentielle : deux lieux de décision produisent des consignes contradictoires.

Pour un EHPAD, le guide décrit une composition minimale : le directeur ou son représentant, un responsable santé (médecin coordonnateur, infirmier coordonnateur ou cadre de santé), une personne chargée du secrétariat, le responsable des services techniques et logistiques et un responsable de la communication. Le secrétariat est qualifié de poste indispensable, qu'il vaut mieux ne pas confier au directeur.

Trois outils de suivi sont recommandés dès le début de la crise : une main courante qui consigne chronologiquement les événements, les contacts et les décisions ; un tableau de bord des actions menées et à mener ; des points de situation réguliers transmis à l'agence régionale de santé. S'y ajoutent une salle de crise équipée, un annuaire des membres joignables à toute heure et des fiches de poste rédigées à froid.

Décider sous pression est un exercice exigeant, auquel on peut se préparer. Une trame simple, comme le modèle DECIDE, aide la cellule de crise à ne pas sauter l'étape de l'analyse, et la formation Manager en situation de stress entraîne les encadrants à garder leur lucidité. La communication obéit à la même discipline : un interlocuteur unique vers l'extérieur, et une information rapide des professionnels, des personnes accueillies, de leurs proches et des instances.

Exemple illustratif : une panne électrique prolongée dans un EHPAD en période de forte chaleur

L'exemple qui suit est fictif. Il montre comment s'enchaînent les décisions dans un EHPAD de 80 places privé d'électricité un après-midi de juillet, alors qu'une vigilance canicule est en cours.

Dans cet exemple, l'essentiel n'est pas improvisé : la liste des résidents dépendant d'un appareil, l'autonomie du groupe électrogène et le numéro de l'astreinte étaient connus avant la panne.

Les conditions pour qu'un plan de crise soit vraiment utile

Un plan de gestion de crise réduit le temps perdu au début et évite les oublis prévisibles. Il produit tout son effet lorsqu'il est connu, testé et tenu à jour, en appui du jugement des décideurs et de leur connaissance du terrain.

• Faire connaître le plan. Un plan présenté aux équipes de nuit et de week-end, celles qui ont le plus de chances de donner l'alerte, est un plan qui servira.
• Tenir l'annuaire à jour. Le guide plan bleu recommande une mise à jour au minimum semestrielle de la liste de rappel du personnel.
• Calibrer la cellule de crise. Resserrée autour des fonctions utiles, elle décide vite. Entouré, le directeur garde du recul et la main courante est tenue.
• Préparer des outils valables pour tout scénario. L'alerte, la cellule de crise, le rappel du personnel et la communication doivent fonctionner pour une canicule comme pour une cyberattaque ou une rupture d'eau.
• Conduire un retour d'expérience à chaque fois. Analyser ce qui a fonctionné, y compris après un exercice, fait évoluer le plan.
• Soigner la sortie de crise. Les équipes ont fourni un effort réel. Le retour à la normale suppose de reconnaître cet effort et de réguler la charge du collectif dans les semaines qui suivent.

Par où commencer dans votre établissement ?

Quatre actions peuvent être engagées sans attendre. Vérifier la date de la dernière révision du plan et de l'annuaire de crise. Demander à un professionnel de nuit comment il donnerait l'alerte, et comparer sa réponse à la procédure écrite. Programmer un exercice sur table avant la fin du trimestre, suivi d'un retour d'expérience conduit comme un débriefing d'équipe soignante. Inscrire la formation des membres de la cellule de crise au plan de développement des compétences.

Pour préparer l'encadrement à piloter une crise puis à accompagner les équipes après l'événement, DEMETER SANTE propose la formation Management en gestion de crise et post-crise. Les directions exposées au risque numérique peuvent aussi s'entraîner avec la formation-action de mise en situation de cyberattaque, déclinée dans le catalogue des formations pour les bureaux des entrées, le génie biomédical et les services techniques.