La bientraitance, un engagement fort : ce que la direction et l'encadrement doivent porter

Articles Publié le 09/12/2023 Dimitri Jorand Gérant de DEMETER SANTE

La bientraitance est un engagement de l'établissement, porté par la direction et l'encadrement. Voici ce que cet engagement apporte aux personnes accompagnées et aux équipes, ce qu'en attend la HAS et une méthode en six étapes.

La bientraitance est un engagement de l'établissement autant qu'une qualité des professionnels. La recommandation-cadre de l'Anesm de 2008, aujourd'hui portée par la HAS, la définit comme une culture qui inspire les actions individuelles et les relations collectives, et qui vise le bien-être de la personne en gardant à l'esprit le risque de maltraitance. Porté par la direction et l'encadrement, cet engagement donne aux équipes un cap et des appuis concrets : une stratégie écrite dans le projet d'établissement, des référents identifiés, des temps d'analyse des pratiques, un circuit de signalement qui fonctionne et des conditions de travail qui rendent le travail bien fait possible.

Situation type : dans un centre hospitalier de proximité doté d'une unité de soins de longue durée, la charte de bientraitance est affichée dans le hall depuis des années. Une aide-soignante de nuit constate qu'une patiente reste régulièrement sans réponse à ses appels. Elle ne sait pas à qui en parler, craint de mettre une collègue en difficulté et se tait. Le cadre de santé découvre la situation plusieurs semaines plus tard, par la réclamation d'une famille. Personne n'a manqué de valeurs dans ce service. Ce qui manquait, c'est une organisation : un interlocuteur connu, une procédure, un temps pour en parler, et la certitude qu'un signalement de bonne foi ne serait pas reproché à son auteur. Ce sont précisément les appuis qu'un engagement institutionnel met en place.

Ce que l'engagement de bientraitance apporte aux personnes accompagnées et aux équipes

Pour les personnes accompagnées et leurs proches, un engagement de bientraitance porté par la direction se traduit par des choses très concrètes : des droits expliqués dès l'accueil, des choix et des rythmes pris en compte, des interlocuteurs identifiés et l'assurance qu'une remarque ou une réclamation recevra une réponse. Le guide publié par la HAS en octobre 2024 décrit la bientraitance comme une prise en charge globale de la personne et de son entourage, qui répond à leurs attentes et à leurs besoins et permet le respect de leurs droits et de leurs libertés.

Pour les professionnels, l'engagement institutionnel est d'abord un soutien. La HAS présente la bientraitance comme une composante à part entière du soin et de l'accompagnement, le cœur de métier des professions de santé et sociales, et non comme une démarche qualité supplémentaire ou une charge de travail en plus. L'Anesm souligne de son côté que les professionnels déploient d'autant mieux la bientraitance qu'ils trouvent un sens à leur mission. Un cadre clair, des temps d'échange et la possibilité de signaler une difficulté sans crainte donnent aux équipes les moyens de faire le travail auquel elles tiennent.

Pourquoi la bientraitance relève d'abord de la gouvernance

La bientraitance ne se réduit ni à l'absence de maltraitance ni à sa prévention, précise l'Anesm : elle se construit au terme d'échanges continus entre tous les acteurs d'une structure. Le quatrième repère de la recommandation est entièrement consacré au soutien que l'institution doit aux professionnels : des temps d'échange réguliers, un accueil préparé des nouveaux arrivants, un accompagnement des équipes et un projet d'établissement construit et évalué avec elles. La recommandation attribue à l'encadrement des responsabilités particulières en matière d'engagement, de clairvoyance et de justice.

La loi va dans le même sens. L'article L. 119-1 du Code de l'action sociale et des familles, créé par la loi du 7 février 2022, définit la maltraitance et précise que son origine peut être individuelle, collective ou institutionnelle. Le guide publié par la HAS en octobre 2024, commun aux secteurs sanitaire, médico-social et social, parle de maltraitance institutionnelle lorsque les situations résultent, au moins en partie, des pratiques managériales, de l'organisation ou du mode de gestion. Le même guide rappelle que la maltraitance est souvent d'origine multifactorielle et non intentionnelle, et qu'elle ne se réduit pas à la responsabilité individuelle des professionnels.

Dès décembre 2008, une seconde recommandation de l'Anesm précisait la mission du responsable d'établissement et le rôle de l'encadrement dans la prévention et le traitement de la maltraitance. Elle s'adresse à toute personne exerçant une responsabilité d'encadrement, cadre ou non : l'engagement institutionnel concerne donc aussi l'infirmière coordinatrice, le chef de service éducatif ou le responsable hôtelier.

Ce que les référentiels attendent concrètement de la direction

Le référentiel d'évaluation de la qualité des ESSMS, publié par la HAS en mars 2022, compte trois chapitres, neuf thématiques, 42 objectifs et 157 critères, dont 18 critères impératifs. La thématique « Bientraitance et éthique » ouvre chacun des trois chapitres. Dans le troisième, consacré à l'établissement et à sa gouvernance et évalué par la méthode de l'audit système, plusieurs critères décrivent précisément ce qu'une direction doit avoir mis en place.

Le guide de la HAS d'octobre 2024 demande à la direction de formaliser son engagement dans le projet d'établissement, dont le décret n° 2024-166 du 29 février 2024 fixe le contenu minimal pour les ESSMS, démarche de prévention et de lutte contre la maltraitance comprise. Les établissements de santé relèvent de la certification de la HAS ; le guide propose les mêmes principes de mise en œuvre aux trois secteurs.

Les cinq leviers managériaux d'une politique de bientraitance

Écrire l'engagement et le porter personnellement

Un engagement de bientraitance commence par un texte court, discuté avec les équipes et les représentants des usagers, puis inscrit dans le projet d'établissement, où les différentes formes de bientraitance trouvent leur place. Le texte ne suffit pas : la HAS recommande une communication interne régulière, par exemple un rendez-vous annuel où la direction présente les actions correctives réalisées, les enseignements des retours d'expérience et l'état d'avancement du plan.

Nommer des référents bientraitance sans lien hiérarchique

Le guide de la HAS préconise au moins un référent interne et un référent externe, formés, désignés sur la base du volontariat, avec une suppléance. Le référent externe peut être un représentant des personnes accueillies, un psychologue ou une personne compétente en éthique. Les référents bientraitance informent, sensibilisent, orientent les équipes face à une situation et coordonnent les retours d'expérience. Ils n'ont pas de lien hiérarchique avec les professionnels, ce qui facilite la parole.

Donner du temps à l'analyse des pratiques

La démarche de bientraitance est décrite par l'Anesm comme un aller-retour permanent entre penser et agir. Sans temps dédié, cet aller-retour n'a pas lieu. Des séances régulières d'analyse des pratiques professionnelles, inscrites au planning et protégées des urgences, permettent aux équipes de prendre du recul, de libérer la parole et de repérer les besoins de supervision ou de compagnonnage.

Installer une culture du signalement

Un établissement où les professionnels signalent est un établissement qui progresse. La HAS écrit que le nombre de signaux d'alerte internes détectés indique que l'établissement mène une politique de prévention ; à l'inverse, l'absence de remontées peut être lue par les autorités de contrôle comme un signal d'alerte. La culture du signalement repose sur une culture juste, dans laquelle l'erreur est analysée et non condamnée. Concrètement, la direction s'engage par écrit à ne pas sanctionner les professionnels qui déclarent de bonne foi, valorise ces déclarations même lorsque la situation se révèle non avérée, et outille les équipes pour repérer et traiter les signaux faibles de maltraitance.

Agir sur les conditions de travail

Le sous-effectif, le turnover, l'instabilité de l'encadrement et le manque de formation figurent parmi les facteurs de risque liés à l'établissement recensés par la HAS. Le guide recommande de suivre les indicateurs de turnover, d'arrêts de travail et de recours à l'intérim, de prévoir un encadrement spécifique lorsque du personnel moins qualifié est mobilisé, et de formaliser des mesures de qualité de vie et des conditions de travail ainsi que de prévention des risques psychosociaux. Prendre soin des conditions de travail fait donc partie de la politique de bientraitance. Une posture d'encadrement soutenante aide les équipes à tenir leurs exigences dans la durée : c'est l'objet de la formation Adopter un management préventif et une posture soutenante.

Comment structurer l'engagement en six étapes

1. Établir un diagnostic des risques propres à l'établissement, avec les cadres et les référents, en tenant compte de la population accueillie et des secteurs en difficulté.
2. Formuler avec les équipes et les représentants des usagers une définition commune de la bientraitance, en partant des repères officiels et des mots des équipes.
3. Inscrire l'engagement et les actions dans le projet d'établissement et dans le plan de prévention et de gestion des risques de maltraitance et de violence.
4. Désigner les référents bientraitance et faire connaître à tous leurs missions et la façon de les joindre.
5. Organiser le circuit de traitement d'une situation : alerter, accompagner la personne et les professionnels, analyser en croisant les regards, construire des mesures correctives, assurer un retour d'information.
6. Dresser un bilan annuel, le présenter aux instances et aux équipes, puis ajuster le plan.

Exemple illustratif : la feuille de route d'un pôle gériatrique hospitalier

L'exemple qui suit est fictif et sert uniquement à montrer comment les étapes s'enchaînent. Après la réclamation évoquée plus haut, la direction du centre hospitalier et le cadre supérieur du pôle gériatrique décident de traiter la situation comme un révélateur et non comme une faute isolée.

• Premier trimestre. Un retour d'expérience est conduit à distance de l'événement, sans recherche de coupable. Il met en évidence un effectif de nuit fragile, une procédure de signalement inconnue des agents de nuit et l'absence de temps d'échange entre équipes de jour et de nuit.
• Deuxième trimestre. Deux référents sont désignés : une infirmière volontaire et une représentante des usagers. Une adresse de contact unique est créée. La direction signe une charte d'incitation au signalement et la présente dans chaque unité, y compris la nuit.
• Troisième trimestre. Les délais de réponse aux appels deviennent un sujet de transmission. Une séance d'analyse des pratiques est programmée toutes les six semaines, sur un horaire accessible aux agents de nuit.
• Quatrième trimestre. Le bilan est présenté à la commission des usagers et aux équipes : nombre de signaux remontés, actions closes, actions en cours, besoins de formation repérés pour l'année suivante.

Dans cet exemple, la hausse du nombre de signaux internes au cours de l'année est lue comme un progrès : elle montre que les professionnels osent parler.

Les points de vigilance pour que l'engagement tienne dans la durée

Un engagement de bientraitance produit ses effets lorsqu'il est organisé autant qu'affirmé. Pour en tirer pleinement parti, cinq points méritent l'attention de la direction et de l'encadrement.

• Adosser la charte à une organisation. Un document affiché prend toute sa valeur lorsque chacun sait à qui s'adresser, y compris à trois heures du matin.
• Distinguer bientraitance et gentillesse. La HAS distingue explicitement la bientraitance de la bienveillance, dont l'excès peut aller à l'encontre de l'autonomie des personnes. La différence entre bientraitance et bienveillance mérite d'être travaillée avec l'encadrement.
• Analyser l'organisation avant de chercher une faute. Une analyse approfondie peut révéler une responsabilité collective, voire institutionnelle : examiner l'organisation permet de corriger durablement.
• Accorder les exigences et les moyens. Les postures bientraitantes tiennent dans la durée lorsque la charge de travail et la stabilité des équipes sont traitées en même temps.
• Inscrire la formation dans la durée. Une journée de sensibilisation gagne à être suivie de rappels réguliers et de mises en pratique, comme le recommande la HAS.

Deux limites sont à connaître. Les référentiels décrivent ce qui est attendu, pas la manière d'arbitrer lorsque les moyens sont contraints : ces arbitrages reviennent à la gouvernance, qui gagne à les expliciter. Par ailleurs, une politique interne complète les obligations de signalement externe sans s'y substituer. L'article L. 119-2 du Code de l'action sociale et des familles, créé par la loi du 8 avril 2024, prévoit que toute personne ayant connaissance de faits de maltraitance envers une personne majeure vulnérable du fait de son âge ou de son handicap les signale à la cellule de l'agence régionale de santé chargée de recueillir et de traiter ces signalements. Le numéro national 3133 permet aussi à toute personne de signaler une situation à titre individuel.

Par où commencer dans les trente prochains jours

Un premier pas réaliste consiste à relire le projet d'établissement avec une seule question : ce qui est écrit sur la bientraitance est-il vérifiable sur le terrain ? La direction peut ensuite réunir l'encadrement pour établir le diagnostic des risques, choisir deux ou trois actions prioritaires et fixer la date du premier bilan. Les équipes gagnent à disposer d'un langage commun : l'article sur les principes de la bientraitance et leurs repères officiels peut servir de support de discussion, et celui consacré à la mise en œuvre de la bientraitance en EHPAD détaille les moments de la journée qui demandent une vigilance particulière.

Pour outiller les professionnels et l'encadrement, DEMETER SANTE propose la formation Bientraitance des personnes accueillies, qui peut être adaptée au projet et aux publics de chaque établissement.